Introducción El uso del injerto graso en la cirugía plástica no es nuevo y ha sido objeto de múltiples estudios e interés. La evolución de técnicas e ideas para la lipotransferencia se puede dividir en tres periodos:

Abel Chajchir

El primero o "cirugía abierta" donde el tejido graso se obtiene por medio de la exéresis. Un segundo período donde el tejido graso se obtiene por lipoaspiración y es inyectado sin refinación alguna. Un tercer período influenciado por el desarrollo en los últimos años de la biología molecular y la ingeniería de tejidos que abrió las puertas a técnicas más refinadas para la obtención de in­jertos y su transferencia; nosotros, tras 20 años de experiencia, desarrollamos una nueva técnica, combinando el uso de factores de crecimiento e injerto graso.

Actualmente, el descubrimiento de la capacidad de desarrollar varios linajes celulares, provenientes de células madre mesenquimatosas y el cultivo de es­tas células, nos lleva a mejorar y complementar esta práctica; es así como a partir del año 2005. además de combinarlo con factores de crecimiento, comenzamos a implementar el uso de células madre como suplemento de diversas técnicas quirúrgicas, abriendo una nueva perspectiva de investigación y aplicaciones clínicas con un futuro prometedor.

A lo largo de este capítulo se realizará una des­cripción de los diferentes factores de crecimiento, su mecanismo de acción y el uso que se les ha venido dando en las diferentes ramas de la cirugía plástica, basándose en una información actualizada de la bi­bliografía médica, haciendo énfasis en los factores de crecimiento obtenidos a partir del plasma del mismo paciente. Posteriormente se hará una reseña de los diferentes tipos de células madre (Stem Cells) con sus aplicaciones, y se describirá la manera cómo se han combinado estos métodos para mejorar el pren­dimiento de los injertos grasos, retardar el proceso de envejecimiento de muerte celular y mejorar la cicatrización.

Factores de crecimiento

Al presentarse una lesión en un tejido, su restauración está dada por dos mecanismos: el de repara­ción y el de regeneración. El primero consiste en 1a sustitución de dicho tejido por tejido conectivo, alteraciones de su arquitectura original y pérdida funcional, mientras que el mecanismo de regeneración sustituye el tejido lesionado por células parenquimatosas del mismo tipo sin pérdida funcional, es decir, el tejido resultante posee propiedades indistinguibles del tejido original.

El balance entre reparación y regeneración en res­puesta al daño es diferente en cada tipo de tejido, dando como resultado en algunos casos reparación de tejidos con gran pérdida funcional. Por lo anterior, los avances de la biología molecular se han encami­nado a promover mediante bio-sustancias artificiales o naturales, la migración, proliferación y diferenciación celular, para conseguir el mayor grado de regenera­ción posible. Cuando un tejido cicatriza en vez de regenerarse, pueden existir varias causas: puede no contener las células necesarias para regenerar o puede tenerlas pero le faltan las señales estimuladoras que lo desencadenen. Es por eso que uno de los objetivos principales, consiste en identificar las señales que regulan la proliferación y diferenciación celular.

Numerosos factores de crecimiento han sido iden­tificados y se ha podido establecer su papel esencial en el proceso normal de cicatrización, y muchos han sido utilizados en cirugía plástica.

Los factores de crecimiento son polipéptidos que ejercen su rol principal en la maduración, metabo­lismo y diferenciación celular, y son secretados por diferentes líneas celulares sirviendo como quicio-atrayentes para neutrófilos y monocitos, estimulando la migración y proliferación de fibroblastos que permiten la síntesis y depósito de colágeno. También actúan como mitógenos y quicio-atrayentes de células endoteliales y epiteliales.

Se ha identificado el papel de algunos factores de crecimiento en la reparación de tejidos, así mismo su aplicación en diferentes áreas de la medicina, incluida la cirugía plástica.

RESEÑA HISTÓRICA

Franklin y Lynch1 fueron los primeros en demostrar  qué aplicaciones tópicas repetidas de factor de crecimiento epitelial (FCE) aceleran el cierre de heridas de espesor total, en su estudio realizado con modelos animales en forma experimental sobre orejas de conejos. Brown, Et al2, informaron un aumento significativo de la fuerza tensil en heridas de ratas tratadas con FCE en liposomas. Knighton, et al3, fueron los primeros en formar el inicio de cicatrización de heridas posteriores a la administración diaria de factor cicatrizante de heridas derivado de plaquetas en un estudio que incluía gran variedad de heridas en miembros inferiores.

Se han realizado ensayos clínicos multicéntricos4  aleatorizados, controlados para evaluar la eficacia clínica de algunos productos específicos que contienen factores de crecimiento recombinantes, observándose un incremento en la velocidad de cicatrización con respecto a los grupos control, sin embargo, todavía i» hay un meta, análisis o ensayo clínico a largo plazo queevalúe estos resultados.

En los años 80 Matras y cols., desarrollaron una técnica capaz de acelerar los procesos de cicatrización, y posteriormente en la década de los 90, el español
Anitua Eduardo5.6, difundió ampliamente, utilizando proteínas plasmáticas del propio individuo, es decir, plasma autólogo con factores de crecimiento.

El primer campo donde se puso en práctica esta técnica fue en la cirugía oral, observándose disminución de los tiempos de cicatrización y disminuyendo notablemente los riesgos de infección en fumadores, diabéticos, etc., también se utiliza para corregir defectos óseos alrededor de implantes dentales.

La técnica divulgada por Anitua, comienza con la ex­tracción de 20 cc. de sangre del paciente, se centrifuga pera diferenciar las distintas fracciones de plasma y separar la porción más rica en factores de crecimiento, que acumula una cantidad cuatro o cinco veces superior a lo normal.

Una vez diferenciada, la porción de plasma rica en ores de crecimiento se trata con calcio, que actúa factor coagulante, y se agrega trombina de origen bovino, la cual en presencia del calcio, inicia la conversión de fibrina en fibrinógeno, además la trombina activa el factor XIII que ayuda a la formación del coágulo.

EI resultado de este proceso, es una fibrina autóloga del paciente empapada en factores de crecimiento, que van a estimular al organismo para que sustituya los tejidos viejos, deteriorados o destruidos por tejidos jóvenes, que se utiliza con éxito como agente hemostático o adhesivo quirúrgico, y favorece la reparación tejidos y el cierre de la herida5.

Nosotros desarrollamos algunas variantes del método original de Anitua, para adaptarlo a las necesidades de la cirugía plástica. Trabajamos con los factores de crecimiento autólogo en forma líquida en lugar de la forma gelificada, ya que de esta manera pueden ser distribuidos o inyectados más fácilmente, logrando estimular grandes zonas para poder obtener máxima respuesta con la menor cantidad de FC.

Por otra parte, no adicionamos ni calcio ni trombina, ya que esto activaría en forma prematura la liberación de factores de crecimiento, y el objetivo es que éstos se liberen in situ durante la fase hemostática, como respuesta a la injuria causada.

Este método lo venimos aplicando desde el año 2004 en diferentes procedimientos de cirugía plástica, para mejorar la calidad de la cicatrización, especial­mente en cirugía facial, abdominoplastias y cirugías de mama. Como método combinado adicionando el plasma rico en factores a los injertos grasos, para mejorar el prendimiento y la supervivencia del tejido graso a largo plazo; para el rejuvenecimiento facial al combinarse con debridamiento con láser de CO2 y en implante capilar para lograr un mejor prendimiento y resultados duraderos.

Factores de crecimiento y sus funciones

Los factores de crecimiento son un conjunto de sus­tancias, la mayoría de naturaleza proteica que junto con las hormonas y los neurotransmisores desem­peñan una importante función en la comunicación intercelular. La función principal de los factores de crecimiento es la del control externo del ciclo celular, mediante el abandono de la quiescencia celular (GO) y la entrada de la célula en fase Gl.

Sin embargo, los factores de crecimiento no sólo estimulan la proliferación celular mediante la regulación del ciclo celular iniciando la mitosis, sino también mantienen la supervivencia ce­lular, estimulan la migración celular, la diferenciación celular e incluso la apoptosis. Actúan uniéndose a receptores celulares situados en la membrana celular que transmiten la señal del exterior al interior de la célula, mediante el acoplamiento de diferentes protein-quinasas que se fosforilan y que activan una cascada de señales que acaba con la activación de uno o varios genes (transducción de señales) (Fig. 215-1).

La función de los factores de crecimiento está re­gulada por diferentes mecanismos que controlan la activación genética como:

1. La transcripción y traslación del gen del factor de crecimiento.
2. La modulación de emisión de señal por el re­ceptor.
3. El control de la respuesta celular por moléculas con acción opuesta a la
respuesta inicial.
4. Control extracelular por la disponibilidad del fac­tor de crecimiento que es
atrapado en la matriz extracelular.

En la figura se aprecia el mecanismo de la transduc­ción de señales, tomando como ejemplo el acoplamiento del Factor de Crecimiento Derivado de las Plaque­tas (Platelet Derived Growth Factor-PDGF), que es un polipéptido que se almacena en los gránulos alfa de las plaquetas y es liberado durante la agregación plaquetaria al iniciar la cascada de la coagulación.

Su estructura molecular está dada por dos cadenas de aminoácidos A y B: la cadena A formada por 121 aminoácidos, codificada por un gen que se encuen­tra en el cromosoma 7, y la cadena B formada por 125 aminoácidos codificada por un gen del cromo­soma 22. La combinación de estas dos cadenas da lugar a 3 isoformas (PDGF-AA, PDGF-AB, PDGF BB). (Fig. 215-1).

Fig. 215-1. Transducción de señales. Los factores de crecimiento se unen al dominio extracelular de su receptor. Activación del dominio tirosin-kinasa. La tirosin-kinasa activa, fosforila proteínas citoplasmáticas. Manda señales al núcleo dando como resultado que la célula crezca y se divida.