Células Epiteliales

Bajo anestesia general, una vez realizada la anti­sepsia de la zona esternal, se procede a la punción, que se realiza con agujas descartables de pequeño calibre, (por lo general 25-12) en dos o tres lugares hasta alcanzar una cantidad aproximada de 20 ce (Fig. 215-22).

El material así obtenido se centrifuga para conse­guir un concentrado de células madre.

Se pueden utilizar dos formas para separar las cé­lulas madre:

1. Forma directa: se centrifuga el material a bajas revoluciones durante un intervalo largo y se rescatan las células madre (CM) del Buffy coat (la toma de material se realiza inclusive hasta la zona de los neocitos) (Fig. 215-23).
El Buffy coat es la zona que contiene las células madre, plaquetas y células de la línea blanca (Fig. 215-23).

2. En un medio de Ficoll hypaque70 71 72: que se­para las CM y los mononucleares por gradiente de densidad. Este método es más efectivo como separación (no hay en el producto eritrocitos), pero necesita de una o dos centrifugaciones más, para eliminar el Ficoll de las células obtenidas que es tóxico, lo que conlleva a traumatismos celulares mecánicos por la centrifugación.

Para nuestros objetivos optamos realizar general­mente el primer método debido a su simplicidad, sin tener en cuenta la contaminación con glóbulos rojos del producto final a utilizar, este procedimiento se realiza durante el mismo acto quirúrgico, sin riesgo de contaminación de la muestra.

Se realizan dos extendidos para saber la proporción de células obtenidas y su integridad, uno del producto inicial de la punción, y otro del producto concentrado que se utilizará.

Una vez obtenidas las CM, se diluyen en factores de crecimiento (normalmente se utiliza una dilución de 1/20) que tiene una doble finalidad, hacer más flui­da la muestra y estimular las CM con los factores para que tengan mayor efecto en la zona a ser tratada.

En este último periodo, utilizamos células madre obtenidas de médula ósea esternal, para ayudar a la supervivencia de los injertos grasos, trasplante capilar y cicatrización de heridas quirúrgicas como en el caso de ritidectomía.

Basamos nuestra conducta en estos criterios fun­damentales:

*  Las células progenituras endoteliales que pro­mueven la vascularización están en la médula ósea.

*  Las células progenituras responden específica­mente a un traumatismo local e isquemia.

* La transferencia de todas las células madre en­contradas en la médula ósea, por su capacidad de plasticidad antes mencionada nos permite mejorar la reparación tisular, en este caso piel, folículos pilosos, inclusive microvasculatura de los colgajos levantados.

Conclusiones
Nuestro ímpetu de seguir a la tecnología y los avances de la ciencia, nos lleva a realizar esta nueva práctica, tanto el uso de factores de crecimiento así como el uso de células madre en combinación con injerto graso.
Buscamos otorgar una nueva terapia celular a la cirugía estética con el fin de retardar el proceso de envejecimiento, de muerte celular. Sin embargo, aún existe mucho por descubrir y entender en nuestra búsqueda incansable de la juventud eterna.

Injerto graso
Lipofilling, lipoinyección, lipotransferencia)

Reseña Histórica
Con el comienzo de la lipoaspiración, en el área de las especialidades quirúrgicas, se retomó el interés por el tejido adiposo para ser inyectado, con el fin de rellenar surcos o depresiones del contorno facial y corporal.

El primer trabajo publicado sobre injertos grasos fue en 1889 por Van der Meulen76, el cual efectuó un injerto de epiplón entre el diafragma y el hígado. En 1893 Neuber77, presenta una paciente con depresión infraorbitaria por TBC tratada con múltiples injer­tos en pequeñas cantidades obtenidos del miembro superior.

El primer reporte de injerto graso usado en mama, tanto para aumento como para reconstrucción fue realizado en 1895 por Czesari78. Posteriormente, en 1909 Lexer79 reporta un caso de atrofia hemifacial que corrige con un injerto graso en bloque (12 x 12 cm) en la región malar. Plantea además, ciertas condiciones necesarias para el éxito del procedimiento, entre ellas que el lecho receptor debía ser preparado cuidadosa­mente y que el transplante graso debía ser realizado en forma inmediata.

Kanavel, en 1916, sugirió que la supervivencia del injerto mejora si no se usan suturas para fijarlo y hace hincapié en la importancia de la hemostasia y la asepsia para conseguir un mejor resultado. Sin embargo, a pesar del amplio uso de estos injertos todos los estudios hasta la fecha, demostraban una gran reabsorción del tejido graso transplantado, y es así como en 1919, nuevamente Lexer, aconseja sobrecorregir debido a la reabsorción del 45% del material transplantado a los 14 meses, sugiriendo además realizar injertos grasos de gran volumen ya que postulaba que los de menor volumen irían a la fibrosis mientras que los más grandes permanecerían como tejido graso.

El mismo autor, presenta en 1931 un caso de mas­titis quística, en el que realizó la resección de todo el tejido comprometido con posterior relleno del defecto, y concluyó que no hubo suficiente irrigación para nutrir el injerto, provocando así su reabsorción casi total.

Un estudio que marcó un aporte significativo en 1948, publicado por Wertheimer y Saphiro, sugiere que el tejido graso se desarrolla a partir de células grasas primitivas, y que la estructura de ellas y de todo el tejido es muy parecida a los fibroblastos del tejido conectivo. Este nuevo concepto revolucionó la historia y desacreditó completamente la teoría de que el tejido graso era simplemente tejido conectivo donde las células grasas se depositaban.

Durante los primeros cuatro días postinjerto existe una extensiva infiltración celular de linfocitos, poli-morfonucleares, células plasmáticas y eosinófilos por parte del huésped. En el tejido injertado los vasos, glóbulos rojos se encuentran en cúmulos mientras que las células blancas inician la diapédesis, las células endoteliales, los fibroblastos y las células grasas tienen muy pocos cambios. En el cuarto día aunque los vasos aún se encuentran colapsados existe un engrosamiento de las células estromales de los mismos con abundantes glóbulos rojos, esto significa que hubo anastomosis vascular entre los pequeños vasos injertados y los vasos del huésped y el infiltrado ahora tiene mayor cantidad de eosinó­filos y células gigantes que comenzarán el proceso de degeneración, que se hace más evidente alrede­dor del catorceavo y vigésimo día, existe digestión celular grasa y los histiocitos fagocitan las gotas lipídicas almacenándolas en vesículas, al finalizar el mes estas células parecen haber terminado su labor y finalmente la célula adiposa es reabsorbida y reemplazada por tejido fibroso.

Con estas obervaciones se propuso dos importantes teorías:

1. Teoría de reemplazo celular.
2. Teoría de la supervivencia celular.

La primera sugiere que los histiocitos reemplazan las células grasas, la segunda que los histiocitos sólo actúan contra algunas células grasas, fagocitando los lípidos, y no reemplazándolas, entonces habría algu­nas células que sobreviven a la respuesta inmune.

Fue Hausberger, quien presentó la teoría de los preadipocitos, que postula que la presencia de estas células derivadas del mesénquima están destinadas a células adiposas adultas, y un estudio de dos años tanto en ratones como en humanos reveló que no exis­te reemplazo celular, sino más bien que los adipositos trasplantados son revascularizados pero en menor volumen; en 1954 realizó un experimento donde ob­tuvo células grasas inmaduras y luego de cinco días las trasplantó en la misma rata, observando que el desarrollo de estas células comienza al séptimo día de ser trasplantadas.

En 1956 Peer82 enuncia su "Teoría de la superviven­cia celular", la cual dependía de las neoanastomosis vascular temprana, y que la dermis podría facilitar la nutrición.

En la década de los 80, los estudios microscópicos del comportamiento celular entraron en boga, y tras diferentes análisis y con la posibilidad de reproducir los resultados, se reconoció al tejido graso como un órgano.

En Argentina la comunicación más destacada fue la del doctor José Viñas83 donde introduce conceptos im­portantes para la preservación y prendimiento de estos injertos (publicado en 1973). En Brasil, Raúl Loeb84, pu­blicó en 1981 el uso de autoinjerto de grasa de las bolsas palpebrales, en depresiones en cirugías secundarias de los párpados, y en órbitas de aspecto senil.

Numerosos artículos fueron presentados sobre la aplicación de tejido adiposo para tratamientos de deformidades inestéticas o iatrogénicas. Entre ellos se destacan los trabajos de Teimourian, Illouz y Chaj-chir85-86-87-88.
En 1982 el doctor Illouz, presentó las primeras experiencias de obtención de la grasa por lipoaspiración, para ser "inyectada" en áreas deprimidas, como material de relleno.

En el año 1984 comenzamos con esta técnica inyec­tando depresiones faciales y corporales con material obtenido mediante lipoaspiración.
En 1986 Ellenbogen89, reportó resultados prelimi­nares sobre el uso de perlas de injerto graso cuyo diámetro no sobrepasaba los 6 mm y las utilizó para rellenar defectos traumáticos, secuelas de acné, relle­no de pliegue nasolabial, defectos en párpado y para aumento de mentón.

Hay estudios donde se demuestra que la grasa injertada sobrevive, mientras otros afirman que la corrección de las depresiones se debe a la reacción flbroblástica e inflamatoria local, y otros, que la per­manencia de la grasa es muy corta.

En 1990 comenzamos con un trabajo de investiga­ción experimental en animales de laboratorio, sobre la supervivencia y la reabsorción del tejido graso trasplantado, y en 1993 publicamos los resultados obtenidos90.

Por otro lado, en México, el profesor Guérrerosantos91 estableció una correlación importante entre el índice de penetración vascular en el injerto graso y su capacidad de supervivencia mediante un estudio experimental realizado en 120 ratas, demostrando que los vasos sanguíneos penetran los injertos grasos y éstos son totalmente permeables a los vasos sanguíneos nuevos que vienen de las fascias y del aporte vascular del músculo.

Este estudio en ratas con un periodo de seguimiento de 12 meses no demostró ninguna disminución perceptible del volumen. El mismo autor, publica en 199692 su experiencia de 12 años de uso de injerto graso autólogo para relleno facial y contorno corporal con buenos resultados y permanencia en el tiempo.

Hoy en día, los injertos grasos son utilizados en nu­merosas áreas como ortopedia y traumatología para anquilosis articulares y osteomielitis; neurocirugía, defectos del cráneo, duramadre, protección de nervios, laminectomías; cirugía torácica, defectos de pared del tórax, defectos pleurales; oftalmología, para reparación de cavidad orbitaria; en otorrinolaringología (ORL), para reconstrucción del pabellón auricular, sinusitis frontal, cirugía de mastoides, comunicaciones buco-sinusales, paladar hendido, heridas perineovaginales, defectos postprostatectomía.

Selección de pacientes

Evaluación Pre operatoria
Cada caso debe ser estudiado de acuerdo con los más altos estándares clínicos y el área a ser tratada llevará un plan operatorio acorde con su defecto. El paciente realizará análisis de laboratorio y chequeo prequirúrgico que es lo habitual en las intervenciones quirúrgicas. El estudio fotográfico es imprescindible para poder tener un seguimiento del caso.

Se indica anestesia general, local, o local con se­dación, según el procedimiento a realizar, en el área donante y receptora que se elegirán.

Es imprescindible dar una explicación clara y pre­cisa acerca del método y los resultados a largo plazo para contener las expectativas del que consulta.

Técnica
Existen varios métodos para el procesamiento del tejido graso una vez obtenido por lipoaspiración. Una de las técnicas más populares y con mayor difusión, es el centrifugado93 para separar los adipositos de los lípidos libres y del líquido serosanguinolento. Esta práctica se realiza con diferentes parámetros de cen­trifugación, según, cada autor.

Otro procedimiento, consiste en lavar94 la grasa con solución de glucosa al 5%, o con solución salina normal95 con el fin de obtener tejido adiposo libre de sangre, o adicionar otras sustancias para aumentar la supervivencia de los adipositos.

Finalmente, la sedimentación puede ser usada para lograr la separación de los adipositos por decantación, o puede utilizarse una gasa para este fin, sin alterar las propiedades de los adipositos.

Nosotros realizamos un estudio para valorar la su­pervivencia de los adipositos con diferentes técnicas para el procesamiento del tejido adiposo en 40 ratones albinos suizos90. El estudio estableció que la adición de insulina u otras sustancias no aportó ningún efecto positivo para la supervivencia de los adipositos, y que el método de centrifugación a baja o alta velocidad, produce una destrucción del adiposito, haciendo me­nos viable su supervivencia.

Después de más de 20 años de experiencia con un seguimiento continuo de pacientes y habiendo proba­do los diferentes métodos mencionados consideramos que el que mejores resultados y mayor persistencia en el tiempo brinda es el de sedimentación sin ningún tipo de aditivos. {Ver adelante). Además vemos que los resultados a través del tiempo, han demostrado el éxito del procedimiento. Conseguimos mayor periodo de duración, no tienen problemas de rechazo por ser material autólogo, es de fácil obtención y bajo costo, y puede ser repetido varias veces.

Este procedimiento ofrece diferentes ventajas frente a los materiales sintéticos de implantes.

Nuestra conducta

Una vez realizada la asepsia y la anestesia de las zo­nas, se procede a la aspiración del tejido graso en forma preferiblemente seca, es decir, sin infiltración de solu­ciones, cuando las áreas a injertar son pequeñas.

Cuando se realiza en áreas de mayor tamaño se emplea técnica tumescente (infiltración de solución de Klein) para disminuir el sangrado (Figs. 215-24 y 215-25).

La extracción de grasa se realiza con cánulas de 6 a 8 mm y punta totalmente roma, para evitar la des­trucción del adipocito (Fig. 215-26).

La cánula está conectada con tubos estériles de polietileno siliconado a un frasco trampa, el cual está conectado a una bomba de vacío que tiene un vacío de 10 pulgadas de mercurio por cm2 (Fig. 215-27).

Este vacío está calculado en estudios anteriores para no producir daños a las células, porque a mayor presión dichas células estallarían96 (experiencia con vacuómetro).

En procedimientos menores, cuando se utiliza una jeringa97 para hacer la toma de grasa, el émbolo no puede ir al máximo, sino sólo a un tercio. Recomen­damos la aspiración a una presión negativa de media atmósfera para obtener el tejido graso lo más integro posible. Recolectamos el mismo en un recipiente estéril y lo vertimos en la jeringa, cuidando que la grasa sea de color amarillo, y libre de aceites y sangre.

Cuando el material extraído no tiene líquidos, pue­de ser inyectado directamente. En el caso que tenga solución salina, aceite o sangre, es preferible logra la decantación del material y pasarla a través de una gasa. Una vez efectuada esta maniobra, la grasa así extraída se colocará en jeringas para su Inyección en ana receptora.

No se debe efectuar lavado, filtración o mezcla del lo graso, con soluciones anestésicas o aditivos, ido a que como se mencionó, estos factores al-.n el prendimiento y permanencia de la grasa inyectada.

Hemos realizado estudios histopatológicos del tejido graso extraído por lipoaspiración donde se aprecian lobulillos de células adiposas hipodérmicas y que en algunos sectores coexisten con tabiques de tejido conectivo correspondientes a septos inter-lobulillares (Fig. 215-28).

Las células adiposas muestran en su mayoría con­servación de la estructura celular con núcleos recha­zados hacia la periferia contra la membrana celular, apreciándose también entre las células, vasos capilares de características normales. En algunos focos existe destrucción de las membranas celulares y confluencia de células adiposas configurando vacuolas de dife­rentes tamaños. En algunos sectores se visualizan glóbulos rojos de extravasación reciente.

Fig 215-28. A. Tinción H-E. Lobulillos adiposos, separados por tejido conectivo.

Fig. 215-28. B. Tinción PAS -E. Tejido conectivo y algunos capilares hada la periferia del campo.



Fig. 215-29. A y B.

Otras muestras fueron tomadas a los 3 meses después de la cirugía, evidenciando zonas de citoes-teatonecrosis, granulomas hipofágicos, linfocitos, adipocitos, células gigantes multinucleadas y un gran número de vasos en neoformación.

A los 6 meses la histología muestra un patrón en "queso suizo", y la presencia de células polinucleadas, que corresponden a los granulomas hipofágicos, además de una reacción linfocitaria y fibrosis en la periferia.
Al año las biopsias mostraron mayores cantidades de tejido conectivo y fibrosis98.

Otros autores" han realizado estudios histopato-lógicos comparativos del material graso procesado con las diferentes técnicas de injerto graso autólogo, observando que el método de sedimentación conserva la mayor proporción de adipocitos visibles en compa­ración con la centrifugación y el lavado.

La inyección del tejido graso la realizamos con je­ringas con una salida de Imm o más de diámetro y con cánulas o trocar de 1/2 a 1 mm de punta roma
de salida lateral o en "punta mercedes", dependiendo de la zona a tratar. Agujas de menos diámetro ocasio­narían mucha destrucción celular por la presión que realiza la jeringa.

La inyección se realiza en forma de retroinyección, es decir, que se inyecta cuando uno va retirando la aguja, dejando así cilindros de material en la zona donde se va a injertar. (Figs. 215-29 y 215-30).

El lugar indicado para la inclusión de los cilindros de tejido graso, es debajo del tejido celular subcutáneo, en las cercanías de las fascias y a nivel muscular, para asegurar una mayor irrigación y por lo tanto mejor prendimiento y durabilidad. Se introduce la aguja hasta la zona más distal siguiendo la marcación previa y se va dejando el material a medida que se retira la aguja (Fig. 215-31).

Fig. 215-30. El trocar se introduce y se deposita la grasa en cilindros, por retroinyección.

Fig. 215-31. A. Técnica incorrecta. B. Cilindros de grasa
con correcta distribución a nivel muscular y subcutáneo.