Células Epiteliales

Fig. 215-28. B. Tinción PAS -E. Tejido conectivo
y algunos capilares hada la periferia del campo.

5-8. C. Tinción PAS. Destrucción de membranas celulares,
formación de membranas.

Fig. 215-8. D. Tinción PAS. Presencia de un capilar que conserva
su estructura, alrededor de múltiples células adiposas.

Una vez terminado el procedimiento se presiona suavemente en forma manual, el material implantado distribuyéndolo en el área receptora (modelado).

Finalmente, un vendaje compresivo será lo indicado para ayudar al proceso de recuperación. El apósito lo retiramos a las primeras 48 horas. Se indica en el postoperatorio inmediato la inmovilización de la zona injertada y reposo, que ayudará a un mejor prendimiento, primero por imbibición y luego por angiogénesis y revascularización de la zona. Se pres­criben antibióticos de forma profiláctica, analgésico y antiinflamatorios, según necesidad como medicación postoperatoria.
Las áreas tratadas pueden estar edematizadas por un periodo de una semana aproximadamente, presentándose en ocasiones equimosis, por lo que debemos comunicarle previamente al paciente para evitar preocupaciones.

En pacientes de cara muy delgada que carecen de tejido celular subcutáneo inyectamos la grasa en un plano más profundo (muscular).

Las metodologías varían según los problemas de cada persona. Es muy diferente el enfoque con fines reconstructivos en casos de atrofia hemifacial, sín­drome de Romberg, síndrome de Barraquer Simons, esclerodermia, cicatrices deprimidas postraumáticas v cicatrices de acné.
En algunos casos lo realizamos como procedimiento único, como procedimiento mínimamente invasivo. Ejemplo: rellenos en dorso de mano, pantorrillas, ro­dillas y en la cara, en los surcos nasogenianos, en las mejillas, zonas malares, labios y arrugas del mentón.

El procedimiento tiene otras variantes cuando se combina con cirugías más inyección de grasa, como son: Lifting, blefaroplastia, rinoplastia, depresiones postquirúrgicas remodelación corporal etcétera.

La aplicación de injerto graso en la región orbitaria debe ser profunda y en muy pequeñas cantidades, dado que se observan irregularidades aun cuando están colocadas debajo del músculo orbicular.

Fig. 215-32. Intraoperatorio de injerto graso. Se aprecia el lado izquierdo injertado
y el lado de­recho aún sin injertar.

Fig. 215-33. Paciente con esclerodermia. A. Preoperatorio. B. Postoperatorio inmediato de injerto graso.
C. Preoperatorio. D. Postoperatorio 5 años.


Fig. 215-34. Paciente con atrofia facial bilateral. A. Preoperatorio. B. Postoperatorio inmediato.
C. Preoperatorio. D. Postoperatorio injerto.

En la parte corporal, se utiliza con efectividad para el modelado del contorno, en lugares de depresiones como la región trocantérea, en las depresiones por celulitis, en las ondulaciones iatrogénicas postlipo-aspiración, deformidades de las rodillas y depresiones traumáticas, pudiendo ser repetida la inyección de grasa según necesidad.

Es un procedimiento de elección para el aumento en la zona glútea en donde se pueden llegar a colocar entre 150 y 350 ce de cada lado100.

Si bien hay publicaciones en donde la aplicación de grasa en la mama puede dar un buen resultado, desde el punto de vista oncológico, este procedimiento no es recomendable, puesto que en algunos casos hemos observado la aparición de calcio y nódulos irregula­res, que ante una mamografía pueden dar imágenes sospechosas.

Se indica en el postoperatorio inmediato la inmo­vilización de la zona injertada y reposo, que ayudará a un mejor prendimiento, primero por imbibición y luego por angiogénesis y revascularización de la zona. Se prescriben antibióticos de forma profiláctica, analgésico y antiinflamatorios, según necesidad como medicación postoperatoria.

Injertos compuestos
Otra alternativa que hemos venido aplicando con éxito, y buenos resultados en el tiempo, es el au­mento de volumen o rellenos faciales con injertos compuestos.

Entre los que realizamos con mayor frecuencia, se encuentran el aumento de volumen de labio superior con injerto compuesto de SMAS y tejido graso (Fig. 215-35), injertos dermograsos tomados de diferentes zonas del cuerpo, aprovechando otras cirugías con­comitantes, como pueden ser dermis y tejido celular subcutáneo extraído de región periareolar, o injerto de fascia y grasa abdominal (Fig. 215-36).

Complicaciones
Las complicaciones en procedimientos de lipotrans-ferencia dependen en gran parte de los cuidados que se tengan con el manejo de la grasa, la técnica empleada, la zona receptora, la cantidad de tejido injertado, el estado general del paciente y condiciones de coomorbilidad del mismo.

Las complicaciones que pueden presentarse, son las comunes para cualquier tipo de cirugía como: hematomas motivados por lesiones a pequeños vasos; edema resultante de la reacción inflamatoria secundaria al trauma; seromas provocados por lesión a vasos sanguíneos y/o linfáticos; dolor, aunque poco intenso suele ser constante especialmente cuando se realiza lipotransferencia en la región glútea; in­fección secundaria a contaminación local o mala técnica; disestesia, poco frecuente, es transitoria y se debe a compresión nerviosa o neuropraxia; discromías cutáneas, secundarias a la reabsorción de hematomas o de otros pigmentos; necrosis de la piel adyacente, aunque extremadamente rara puede presentarse en casos de inyección de injertos muy voluminosos y superficiales que provocarían isque­mia de la zona; irregularidades por alteraciones del equilibrio entre la integración y la reabsorción del injerto graso.

Fig. 215-35. Injerto compuesto de SMAS y tejido graso, para aumento de volumen de labio superior.

Fig. 215-36. Injerto compuesto dermograso extraído durante
una mastopexia para aumento de volumen de labio superior.

Hipertrofia grasa
Uno de los interrogantes que se ha planteado con las lipotransferencias, es ¿Qué pasa con la superviven­cia del injerto graso después de varios años, cuando pacientes delgados ganan peso?101-102.
En nuestra experiencia, hemos tenido tres casos de hipertrofia grasa, en pacientes en los que se ha inyecto tejido graso extraído por lipoaspiración. En dos de ellos, se usó como método de relleno para mejorar el contorno periocular en pacientes con párpado inferior deprimido. La técnica de obtención de lipoinjerto fue la habitual, al igual que la infiltración del mismo. Al cabo de algunos años presentaron una protrusión del párpado en la zona injertada, requiriendo resección quirúrgica del exceso de grasa (Fig. 215-37).

El tercer caso corresponde a una paciente que se realizó cirugía facial con ritidectomía, blefaroplastia e injerto graso como relleno facial, que al cabo de 10 años al aumentar de peso presento asimetría facial como consecuencia de la hipertrofia grasa. El caso se resolvió con lipoaspiración del excedente graso (Fig. 215-38).

En general, el seguimiento histológico demuestra que a los dos años de la inyección el 40 a 60% es reabsorbido, sin embargo, el índice de reabsorción depende mucho del método de obtención.

Existe muy poco escrito a cerca de los cambios que sufre la grasa una vez inyectada, lo real es que ésta es susceptible a cambios de volumen dependiendo, del aumento de peso del paciente, factores hormonales y la revascularización de la misma.

Algunos autores señalan que existe un crecimiento el injerto a expensas de la vascularización, y que este crecimiento es dependiente de factores hormonales y nutricionales.

En estos casos en los que observamos un aumento franco de volumen nos planteamos el siguiente interrogante:

¿El adiposito que sobrevivió, pasó por un periodo e transformación y de un estado de preadipocito pasó a un estado de adiposito maduro nuevamente,
o sobrevivió a expensas de la revascualrización de la redubicada dentro del estroma de tejido graso y fue capaz a la vez de crecer?

Quizás nuestra respuesta frente a estos casos presentados sea, que el crecimiento del injerto tiene que ver con una combinación de factores, entre los que podemos citar: factores hormonales, factores de crecimiento, presencia de células madre en el injerto raso, o tiene relación con el lugar de donde se obtuvo el injerto y estas células son capaces de responder independientemente del lugar donde se inyecten, conservando sus receptores (a2,b1) con las mismas propiedades que las que tienen en la zona donante.

Creemos que esta rara complicación del lipoinjerto, a largo plazo no es predecible, que depende de diferentes variables, además de las ya mencionadas como el sexo, la edad, la calidad y cantidad de las cédulas injertadas.

Injerto graso con factores de crecimiento y Stem Cells
Aunque todavía no se cuenta con estudios clínicos con seguimiento significativo que lo confirmen, se ha podido ver un aumento de la sobrevivencia de los injertos de grasa asociados con factores de crecimiento e, incluso, un aumento discreto de volumen y mejoría de la piel con la simple infiltración de PRP. Esto puede justificarse porque el aumento de la concentración de FC provoca una mayor y más rápida revascularización del injerto y un aumento de la multiplicación de las células pluripotenciales (abundantes en el tejido raso) (Fig. 215-39).

Fig. 215-37. Hipertrofia grasa en párpado inferior con injerto graso hace 8 años,
requirió resección quirúrgica. El tejido graso resecado se encuentra ampliamente vascularizado.

Las células madre obtenidas a partir de médula ósea del esternón son diluidas en plasma rico en factores de crecimiento, y esta mezcla se adiciona al tejido graso antes de ser inyectado. Esto hace que los FC estimulen las células madre y haya una mayor diferenciación de éstas hacia tejido adiposo y mayor neovascularización, lo que se va a traducir en mayor prendimiento del injerto y mayor duración en el tiempo. Adicionalmente, el plasma pobre en FC se inyecta en el área receptora y esto genera una injuria que va a desencadenar todo el proceso infla­matorio con mayor liberación de FC in situ.

Esta técnica la hemos venido aplicando en injerto graso para relleno facial en cirugía estética y repara­dora (Figs. 215-40 a 215-44).

También se ha utilizado esta técnica para cirugía de contorno y modelado corporal, especialmente para redistribución de la grasa corporal, para relleno de región trocanterea y aumento de volumen glúteo, asi como para relleno de poseados secundarios a lipo-aspiración (Fig. 215-44 a 215-48).

	A	B	C	D	E	F

Fig. 215-38. A y B. Preoperatorio y postcirugía facial con ritidectomía, blefaroplastia e injerto graso. C. Hipertrofia grasa 10 años después, posterior a aumento de peso. D. Postcorrección hipertrofia grasa con lipoaspiración. E y F. Material adiposo extraído con gran vascularización.